<
ご 予 約 申 込 書
*
印は必須項目です。
自然療法整体療術院ときわ台健康堂
TEL/FAX ： (０３)３９５７−５４５７
E-mail :
tokiwadaikenkodo@gmail.com
氏 名
*
（例）山田一郎
ふりがな
（例）やまだいちろう
年 齢
*
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
歳
第１希望日時
*
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
--
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
--
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
第２希望日時
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
--
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
--
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
第３希望日時
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
--
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
--
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
お電話番号
*
（例）OO−OOOO−OOOO
E-mai
l
（例）
・・・・・・・・@・・・・・
（携帯の方はパソコンメール受信拒否を解除しておいて下さいね。）
ご相談症状
*
治して欲しい症状やご要求事項は具体的にできるだけ詳しく事前に書き込んで下さいね。 工事中 送信不可 メルアド： tokiwadaikenkodo@gmail.com
Top
自然療法整体療術院ときわ台健康堂
〒174-0072 東京都板橋区南常盤台2-8-1 ドミール信愛 1F
TEL/FAX （０３）３９５７−５４５７
E-mail:
tokiwadaikenkodo@gmail.com
URL: http://tokiwadaikenkodo.web.fc2.com/
大変、申し訳ありません。只今、このページは工事中につき送信できません！
携帯メールはパソコン受信拒否を解除してください。そうでないと、ご返事が届きません。
